Gesundheitsfragen

Vor Beginn der ersten Yogastunde, Thai Yoga Massage oder Klangmassage folgt ein kurzes Gespräch.

 

Ich beantworte gerne Ihre Fragen und möchte meinerseits auch Ihre persönlichen Erwartungen und Motivationen erfahren, damit ich die Anwendung optimal auf Sie abstimmen kann.

 

Dabei wird auch ein kurzer Gesundheitsfragebogen ausgefüllt:

 

 

 

Gesundheitsfragebogen von: ………………………………………………………………………………………

 

 

 

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher / physiotherapeutischer Behandlung?

 

 

O ja……………………………………………………………..............................................................................................................................................

 

O nein

 

 

 

Hatten oder haben Sie einmal Beschwerden, Erkrankungen oder Verletzungen in einem der folgenden Bereiche?

 

 

 

Bewegungsapparat: Wenn ja, bitte kurz beschreiben. (Gelenke, Muskeln, Bänder, Bandscheiben, Leistenhernie etc.)

 

 

O ja …………………………………………………………………………………………………………………………………

 

O nein

 

 

 

Innere Organe oder Stoffwechsel. Wenn ja, welche? (Diabetes, Eisenmangel, erhöhtes Cholesterin etc.)

 

 

O ja …………………………………………………………………………………………………………………………………

 

O nein

 

 

Herzkreislaufsystem / Atemwege: wenn ja, welche? (Brustschmerzen, Bluthochdruck, Infarkt, venöse Erkrankungen, Asthma etc.)

 

O ja ………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

O nein

 

 

Leiden Sie an psychischen- oder neurologischen Erkrankungen?

 

 

O ja …………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

O nein

 

 

Wieviel Stress empfinden Sie im Moment?

 

 

O gar nicht

 

O wenig

 

O mittel

 

0 viel

 

0 sehr viel

 

Ihre persönlichen Daten werden streng vertraulich behandelt. Sollte sich an Ihrem Gesundheitszustand etwas ändern, sind Sie verpflichtet, mich darüber zu informieren.

 

Mit Ihrer Unterschrift bezeugen Sie die Richtigkeit der Angaben und nehmen Kenntnis davon, dass diese Massage auf Ihre eigene Verantwortung erfolgt.

 

 

 

 

 

……………………………., den……………………………….. Unterschrift: ……………………………………….